Responsabilité du chirurgien-dentiste face à une urgence médicale dans son cabinet

Lors d’un soin dentaire, parfois même juste avant ou après, un patient peut se trouver dans une situation d’urgence médicale.

Cette situation possible, peut être due :

  • à la santé générale du patient
  • au contexte des soins dentaires occasionnant une situation de stress
  • à l’utilisation de matériels ou produits susceptibles de donner lieu à des réactions indésirables.

Le chirurgien-dentiste, comme tout citoyen, doit assistance à une personne danger, selon une responsabilité relevant du code pénal. Il doit donc venir en aide à son patient.

Cependant, en tant que professionnel de santé, deux types de responsabilité lui incombent :

  • une responsabilité délictuelle qui met en cause une faute intentionnelle, une négligence, relevant du droit commun.
  • une responsabilité contractuelle stipulée par l’arrêt Mercier qui définit le contrat entre le patient et son praticien. Ce contrat est synallagmatique

La responsabilité du praticien est engagée lors de la prise en charge d’un patient, il lui incombe 3 types d’obligations :

  • une obligation de savoir conforme aux données acquises de la science ;
  • une obligation de moyen incluant particulièrement le questionnaire médical daté et signé, un examen clinique, et éventuellement des examens complémentaires
  • une obligation d’information et donc d’un consentement éclairé

Les troubles les plus fréquemment rencontrés au cabinet dentaire sont les malaises :

  • vagal
  • avec hyperventilation

Et dans une moindre proportion :

  • les réactions allergiques
  • l’hypoglycémie
  • les détresses cardio-ventilatoires incluant la fausse route
  • les hémorragies….

La principale responsabilité du praticien est de faire appel aux secours compétents et de préserver la victime jusqu’à leur arrivée. L’alerte, l’appel aux urgences est donc une action capitale.

Le numéro d’urgence européen est le 112, il nous permet, selon le département, d’être en relation soit avec le CODIS (les sapeurs-pompiers) soit avec le CCRA (SAMU et SMUR).

L’appel est réceptionné par un stationnaire qui effectue un interrogatoire précis, puis prend la décision de transférer l’appel à un médecin dont le rôle est d’évaluer la situation médicale et d’envoyer les secours les plus appropriés.

Le message d’alerte doit être préparé par avance pour les données essentielles. Ensuite un bilan de gravité précis doit être formulé afin d’établir un arbre décisionnel indispensable au médecin urgentiste. 

Transmission des informations préalables :

Le contenu du message est systématisé.

En tout premier, il est nécessaire d’indiquer qu’il s’agit d’un cabinet dentaire et que, de ce fait, le stationnaire s’adresse à un professionnel médical.

La localisation géographique est donnée de façon exacte et précise. Les détails d’accessibilité au cabinet, tel que le code, doivent être communiqués.

Il est donc judicieux de préparer un contenu type affiché afin qu’aucun détail ne soit oublié par vous ou votre assistante.

L’approche diagnostique – bilan de gravité

La phase d’approche diagnostique repose sur l’interrogatoire du patient et le bilan de gravité.

L’interrogatoire médical

Il apporte souvent des éléments essentiels à l’attitude, au diagnostic à apporter. Il est donc important d’en faire part lors de l’appel aux urgences.

Il doit comprendre : 

  • les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux
  • les facteurs de risque cardiovasculaire tel que l’HTA, diabète, hyperlipidémie, tabagisme, obésité…
  • le terrain : âge, sexe, habitude de vie
  • les traitements suivis

Le bilan de gravité

Avant l’appel aux secours, un bilan de gravité doit impérativement être posé.

Les fonctions vitales attirent en tout premier notre attention. Les signes doivent être rattachés au contexte de défaillance.

Les trois fonctions vitales, c’est-à-dire la fonction neurologiques, puis ventilatoire et enfin cardio-vasculaires sont évaluées et leur évolution surveillée.

  • La fonction neurologique : elle est contrôlée par une stimulation verbale et/ou nociceptive (questions simples, ordres simples demandés). La réponse du patient peut être correcte, spontanée donc la fonction neurologique n’est pas atteinte. Elle peut être incorrecte, confuse, le patient présente une obnubilation. L’absence de réponse ou de réaction signifie que le patient est inconscient.
  • La fonction ventilatoire : elle est évaluée par les mouvements de l’abdomen qui traduisent la fréquence respiratoire (FR). Ils peuvent être réguliers, rapides (sup. à 20/min), lents (inf. à 10/min) ou absents. L’observation des téguments (cyanose) et la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires sont aussi à noter. Une FR absente, le patient va inévitablement passer en arrêt cardiaque !
  • La fonction cardio-vasculaire : elle s’observe le plus facilement par le pouls carotidien (entre le sterno-cléido-mastoïdien et la trachée). Le pouls est rapide au-dessus de 100 pulsations/min (tachycardie), et lent en dessous de 50 pulsations/min (bradycardie). L’ABSENCE DE POULS SIGNALE UN ARRET CARDIO-CIRCULATOIRE. On peut aussi noter la présence de sueurs, de pâleur, teint gris, marbrures….

Les premiers gestes sont réalisés par le praticien en attendant les secours à partir du moment où certains éléments ont été diagnostiqués. Ce qu’il faut retenir c’est qu’avant tout geste (si on est seul) ou en même temps, il est indispensable de passer l’appel aux secours. Sans cet appel, aucune aide ne pourra être apportée au praticien. Des mots clés doivent choisis, afin que l’opérateur puisse envoyer les secours adaptés à la situation. Par exemple dire arrêt cardiaque, massage cardiaque en cours et non malaise cardiaque.

Un matériel spécifique et une trousse d’urgence permettent une meilleure prise en charge de ces situations.

L’Ordre National des Chirurgiens Dentiste rappelle l’obligation de posséder une trousse d’urgence (article R4127-204 du Code de la santé Publique). Cependant le contenu n’est pas défini par la réglementation, et la liste que nous vous proposons ne peut être que préconisée.

La trousse d’urgence doit être complète, à jour et localisée dans un endroit facilement accessible et connu de l’équipe de travail.

Pour l’aide à l’évaluation de la situation clinique 

  • un tensiomètre automatisé
  • un oxymètre de pouls
  • un lecteur de glycémie

L’oxygène médical

Le matériel nécessaire est une bouteille à oxygène, un masque à haute concentration ( modèle adulte et enfant) et un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU)

Il a plusieurs indications. Il est utilisé pour toute insuffisance respiratoire, dyspnée, détresse vitale, arrêt respiratoire, arrêt cardio-respiratoire….Lors d’une situation peu critique, l’apport en oxygène est aussi un geste rassurant pour le patient.

Son débit est de 9L/min, et dans tous les cas, ne présente aucune contre-indication

La Solution injectable d’adrénaline (Anapen ou Anahelp)

Le médicament indispensable devant un choc anaphylactique, un œdème de Quincke avec signes respiratoires, ou un arrêt cardio-respiratoire (sur conseil du médecin urgentiste que nous avons au téléphone)

C’est un stylo injectable, très pratique d’utilisation, a administré en IV.

La posologie de l Anapen est de 500µg/0.3ml pour les adultes de plus de 60 kg, 300µg/0.3ml pour les adultes de moins de 60 kg et 150µg/0.3ml pour les enfants

Le glucose et le Glucagen

Il se présente :

  • soit en sucre en morceaux, en ampoule comme le Glucose 30% de Lavoisier pour les patients conscients
  • soit en seringue prédosée, le Glucagen kit, pour les patients inconscients.

L’apport de glucose est indispensable pour l’hypoglycémie concernant le diabétique, son pronostic vital est engagé

La Ventoline (Salbutamol)

C’est un bronchodilatateur en solution pulvérisable à inhaler se présentant en flacon pressurisé. On administre 2 bouffées, à renouveler si nécessaire.

Il est utilisé dans le traitement de la crise d’asthme,  chez un asthmatique connu.

La Trinitine (Natyspray)

C’est un vasodilateur en spray. La voie d’administration est sublinguale, la posologie est une bouffée à renouveler au besoin 2 min plus tard.

Son indication est les douleurs coronariennes chez un coronarien connu 

Le risque est l’hypotension artérielle (PA inférieure à 10)

La Prednisolone (Solupred)

Son indication est pour l’allergie, l’œdème de Quincke.

La prise est orale et la posologie est de 1mg/kg

Les troubles les plus fréquemment rencontrés au cabinet dentaire sont les malaises :

  • vagal
  • avec hyperventilation

Et dans une moindre proportion :

  • les réactions allergiques
  • l’hypoglycémie
  • les détresses cardio-ventilatoires incluant la fausse route
  • les hémorragies….

La principale responsabilité du praticien est de faire appel aux secours compétents et de préserver la victime jusqu’à leur arrivée. L’alerte, l’appel aux urgences est donc une action capitale.

Le numéro d’urgence européen est le 112, il nous permet, selon le département, d’être en relation soit avec le CODIS (les sapeurs-pompiers) soit avec le CCRA (SAMU et SMUR).

L’appel est réceptionné par un stationnaire qui effectue un interrogatoire précis, puis prend la décision de transférer l’appel à un médecin dont le rôle est d’évaluer la situation médicale et d’envoyer les secours les plus appropriés.

Le message d’alerte doit être préparé par avance pour les données essentielles. Ensuite un bilan de gravité précis doit être formulé afin d’établir un arbre décisionnel indispensable au médecin urgentiste. 

Transmission des informations préalables :

Le contenu du message est systématisé.

En tout premier, il est nécessaire d’indiquer qu’il s’agit d’un cabinet dentaire et que, de ce fait, le stationnaire s’adresse à un professionnel médical.

La localisation géographique est donnée de façon exacte et précise. Les détails d’accessibilité au cabinet, tel que le code, doivent être communiqués.

Il est donc judicieux de préparer un contenu type affiché afin qu’aucun détail ne soit oublié par vous ou votre assistante.

L’approche diagnostique – bilan de gravité

La phase d’approche diagnostique repose sur l’interrogatoire du patient et le bilan de gravité.

L’interrogatoire médical

Il apporte souvent des éléments essentiels à l’attitude, au diagnostic à apporter. Il est donc important d’en faire part lors de l’appel aux urgences.

Il doit comprendre : 

  • les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux
  • les facteurs de risque cardiovasculaire tel que l’HTA, diabète, hyperlipidémie, tabagisme, obésité…
  • le terrain : âge, sexe, habitude de vie
  • les traitements suivis

Le bilan de gravité

Avant l’appel aux secours, un bilan de gravité doit impérativement être posé.

Les fonctions vitales attirent en tout premier notre attention. Les signes doivent être rattachés au contexte de défaillance.

Les trois fonctions vitales, c’est-à-dire la fonction neurologiques, puis ventilatoire et enfin cardio-vasculaires sont évaluées et leur évolution surveillée.

  • La fonction neurologique : elle est contrôlée par une stimulation verbale et/ou nociceptive (questions simples, ordres simples demandés). La réponse du patient peut être correcte, spontanée donc la fonction neurologique n’est pas atteinte. Elle peut être incorrecte, confuse, le patient présente une obnubilation. L’absence de réponse ou de réaction signifie que le patient est inconscient.
  • La fonction ventilatoire : elle est évaluée par les mouvements de l’abdomen qui traduisent la fréquence respiratoire (FR). Ils peuvent être réguliers, rapides (sup. à 20/min), lents (inf. à 10/min) ou absents. L’observation des téguments (cyanose) et la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires sont aussi à noter. Une FR absente, le patient va inévitablement passer en arrêt cardiaque !
  • La fonction cardio-vasculaire : elle s’observe le plus facilement par le pouls carotidien (entre le sterno-cléido-mastoïdien et la trachée). Le pouls est rapide au-dessus de 100 pulsations/min (tachycardie), et lent en dessous de 50 pulsations/min (bradycardie). L’ABSENCE DE POULS SIGNALE UN ARRET CARDIO-CIRCULATOIRE. On peut aussi noter la présence de sueurs, de pâleur, teint gris, marbrures….

Les premiers gestes sont réalisés par le praticien en attendant les secours à partir du moment où certains éléments ont été diagnostiqués. Ce qu’il faut retenir c’est qu’avant tout geste (si on est seul) ou en même temps, il est indispensable de passer l’appel aux secours. Sans cet appel, aucune aide ne pourra être apportée au praticien. Des mots clés doivent choisis, afin que l’opérateur puisse envoyer les secours adaptés à la situation. Par exemple dire arrêt cardiaque, massage cardiaque en cours et non malaise cardiaque.

Une recommandation depuis le 1er janvier 2022

Dans le cadre de la lutte contre la mort subite par arrêt cardiaque, le législateur impose progressivement l’implantation des DAE sur l’ensemble du territoire.
Le décret n° 2018-1186 du 19 décembre 2018 impose aux établissements de santé de s’équiper d’un DAE au 1er janvier 2022.

Toutefois, aucune jurisprudence ne qualifie nos cabinets dentaires libéraux d’établissement de santé (au sens de l’Article L. 6111-1 du Code de la santé publique)

En conséquence, le DAE reste conseillé pour les cabinets dentaires libéraux compte tenu du risque vital. Mais d’un point de vue réglementaire, il apparaît que les cabinets dentaires ne sont pas dans l’obligation de s’équiper d’un défibrillateur au 1er janvier 2022. Les centres de santé dentaires sont obligés de s’équiper par contre.

Lorsque plusieurs ERP sont situés sur un même site géographique, l’équipement en DAE peut être mutualisé. Par même site géographique est entendu la possibilité d’accéder au DAE mutualisé, à tout moment, dans un délai compatible avec l’urgence cardiaque, c’est-à-dire en moins de 5 minutes.

Lieu d’installation et signalétique

Le DAE doit être installé dans un emplacement visible du public et en permanence facile d’accès pour diminuer au maximum le délai de prise en charge de l’arrêt cardiaque. (de préférence en extérieur, dans un boîtier pour le protéger des intempéries).

L’arrêté du 29 octobre 2019 impose une affiche de signalisation visible à l’entrée de l’établissement.

Obligations liées à l’exploitation d’un DAE

– L’installation d’un DAE s’accompagne d’une obligation de déclaration pour faciliter la géolocalisation du DAE afin de compléter la base de données nationale et faciliter l’action des services de secours et d’aide médicale d’urgence (geodae.atlasante.fr/)

Il existe également des répertoires privés ou des applications de recensement des DAE (https://www.stayingalive.org/).

– Le DAE est un dispositif médical de classe III et doit à ce titre disposer du marquage CE. Comme pour tout Dispositif médical, nous avons une obligation de maintenance en respectant les préconisations du fabricant (avec mise à jour régulière de ses composants et consommables type batterie). Vous retrouverez sur ce lien : les recommandations ANSM pour les DAE.

Afin de permettre au plus grand nombre de praticiens de s’équiper en DAE, l’URPS Grand Est a négocié, pour l’ensemble du territoire national, un partenariat avec le fabricant Schiller, leader mondial, équipant notamment tous les SAMU, le SMUR et les pompiers, un pack défibrillateur conçu et fabriqué en France, comprenant :

  • L’appareil, FRED PA-1
  • Son boitier de rangement intérieur
  • La signalétique
  • Les électrodes
  • Un petit kit d’urgence (ciseaux, rasoir…)

Tarif 988,80€ TTC (prix catalogue 1526€)

En option ( choix sur le bon de commande à cocher/décocher ) :

  • Installation et mise en service avec initiation à l’utilisation (169HT)
  • Contrat triennal de maintenance et d’assistance (forfait annuel ) : 79HT
  • Forfait consommables (annuel) garanti aucune augmentation des prix, remplacement des électrodes adultes, pile lithium DAE et kit d’urgences durant toute la durée du contrat ) : 53 HT

Les consommables :

  • Pile lithium : 219HT
  • Electrodes adultes ( péremption 3 ans ) : 66HT
  • Kit d’urgences : 14HT

Schiller se charge des démarches administratives de déclaration d’équipement (GEODAE) et de vous rappeler tous les 3 ans pour la maintenance (mise à jour logiciel, vérification de bon fonctionnement… (coût représentant environ 99€/an).L’équipement est garanti 10 ans.

Pour en bénéficier, il vous suffit d’envoyer une commande par mail directement auprès de Schiller :

adv@schillerfrance.fr, en spécifiant OFFRE URPS

 

Nous tenons à préciser qu’effectivement il peut y avoir un flou pour les cabinets libéraux sur l’obligation d’équipement MAIS :

  • Nos cabinets dentaires libéraux sont classés dans la catégorie ERP type 5 en tant “qu’établissements de soins” donc l’obligation au 1 janvier 2022 s’applique
  • En tant que chef d’entreprise, vous devez assurer la sécurité de vos salariés (et donc le DAE est fortement recommandé
  • En tant que soignant formé lors des AFGSU à l’utilisation d’un DAE, ne pas disposer de défibrillateur serait fortement incongru
  • Lors des formations AFGSU, il vous est fortement recommandé de vous équiper, car en tant que professionnel formé, l’absence de DAE pourrait vous être reprochée.

Pour rappel, l’Union Régionale des Professionnels de Santé des Chirurgiens-Dentistes d’Île-de-France n’a pas vocation à contraindre les professionnels de santé. Vous avez à l’heure actuelle le choix de vous équiper ou non, avec le fournisseur de votre choix. Les URPS vous propose un DAE de la marque Schiller qui équipe les smur/samu/pompiers etc à prix très très compétitif, garantie 10 ans, fabriqué en France.